SUMMARY:
In the surgical treatment of destructive pathologies of the cranium (intrinsic
or contiguous), the demolition phase must be followed by a reconstructive
procedure, preferably in the same surgical sitting. In this context, the
task of the neurosurgeon has been greatly facilitated by the advent of
custom-made cranial implants, which confer the following advantages:
immediate restoration of the functional integrity of the cranium;
excellent aesthetic outcome; rapid, safe and simple surgical procedure.
Furthermore, when these implants are employed, the patient need only
undergo one operation, rather than two. This is especially desirable, as
the patient will not be exposed to the symptoms of “syndrome of the
trephined” in the interim, neither will they face the psychological
implications of having to endure an obviously deformed skull for several
months (at least). Furthermore, customized cranioplasty implants are
designed to fit, obviating the need for the surgeon to shape them during
the procedure with curvature and thickness imperfections, and therefore
considerably accelerating the process. Custom-made cranial prostheses can
be made out of various materials, but acrylic resin (PMMA) and Porous
HydroxyApatite (PHA) of varying degrees of porosity are most often used.
While PMMA implants have the advantages of being less costly to produce
and conferring a useful degree of primary mechanical resistance, PHA
implants are biomimetic (biointeracting, biointegrating and biostimulating).
Thanks to its osteoconductive properties, the use of hydroxyapatite has
allowed us to achieve an optimal integration between the prosthesis and
bone. The manufacture of custom-made cranial implants in porous PHA is an
all-Italian technology that has been exported to the rest of the world.
The use of this approach has consented excellent functional and aesthetic
results to be achieved, even in the surgical demolition/reconstruction of
large complex defects resulting from various destructive pathologies. In
addition to the intrinsic difficulties in removing a tumour, surgery is
further complicated by the need to create a hole in the skull that
precisely conforms to the borders of the custom-made cranial implant, for
this reason extensive use of the neuronavigator is advised. When faced
with a demolition/reconstruction of the skull, the neuronavigator-assisted
surgical procedure will entail the following series of steps: 1) the study
of the three-dimensional resin model of the patient’s skull, created
from cranial CT data, to determine the precise area of bone to be
demolished; 2) neuronavigational simulation of the surgical procedure,
implementing both cranial CT and head MRI data; 3) validation of the
cranial implant prototype that will be used to fill the cranial hole
created during surgery. To aid the fitting of custom-made cranioplasty
implants, the surgeon can take several measures to improve the chances of
a long-term aesthetic and functional outcome. Among these is the use of
“jigsaw” (introflexions and extroflexions at the bone/implant
interface) and “slanted S” (undulating profiles at the juxtaposition
between two prostheses) techniques during the implant design phase. It
should also be borne in mind that could no longer find justification, and
then also bring medical-legal implications, not providing the patient
information of implant materials properties and procedural standards at
the informed consent.
KEY WORDS: Calvarial
demolition, Cranioplasty, Porous hydroxyapatite, Procedure.
Demolizione e
ricostruzioni cranica: procedura, impianti e risultati
RIASSUNTO: Nel trattamento
chirurgico delle patologie destruenti interessanti il neurocranio
(intrinseche o per contiguità), la fase demolitiva deve essere seguita da
una procedura ricostruttiva, possibilmente nella stessa seduta operatoria.
Nelle ricostruzioni la tecnologia “custom made” per la realizzazione
di protesi craniche ha agevolato, non poco, il compito del neurochirurgo,
facendogli raggiungere alcuni importanti obiettivi: immediata restituzione
dell’integrità funzionale della scatola cranica; ottimale risultato
estetico; procedura chirurgica rapida, semplice e sicura. Il realizzare in
un unico tempo sia la demolizione sia la ricostruzione cranica con
cranioplastica su misura porta ad alcuni indiscussi vantaggi anche per il
Paziente stesso. Il Paziente si sottopone ad un unico intervento invece
che due, evita il possibile verificarsi di una “sindrome del trapanato
cranico” e non si espone ad un nocumento psicologico mostrandosi, per
almeno alcuni mesi, con un cranio deturpato dalla craniolacunia. Il fatto
poi di utilizzare solo canioplastiche realizzate su misura evita di
produrre dei manufatti con curvature e spessori non eseguiti a regola
d’arte ed inoltre accelera, di non poco, la procedura. Le protesi
craniche su misura possono essere realizzate in vari materiali, ma le più
usate sono in resina acrilica (PolyMethyl Methacrylate: PMMA) o in
idrossiapatite porosa (Porous HydroxyApatite: PHA) a vari gradi di porosità.
Quelle in PMMA hanno il vantaggio di avere un processo di produzione meno
costoso e di presentare una rilevante resistenza meccanica primaria,
mentre quelle in PHA di essere biomimetiche (biointeragenti, biointegranti
e biostimolanti). L’uso della PHA permette, inoltre, di raggiungere un
obiettivo in più: l’ottimale integrazione osso-protesi, grazie al suo
potere osteoconduttivo. La realizzazione di protesi craniche su misura in
PHA è una tecnologia tutta italiana che è stata esportata nel resto del
mondo. L’utilizzo di questa metodica ha permesso di ottenere ottimi
risultati, funzionali ed estetici, in vaste ed impegnative
demolizioni-ricostruzioni di superfici tecali interessate da varie
patologie destruenti. Il tempo chirurgico presenta, oltre alle difficoltà
intrinseche dell’asportazione tumorale, la necessità assoluta di
realizzare una craniolacunia che permetta l’allocazione perfetta della
protesi su misura e per questo viene consigliato l’uso estensivo del
neuronavigatore. Nell’affrontare la patologia demolitiva-ricostruttiva
del neurocranio, l’atto operatorio è condizionato e preceduto da una
filiera di tappe preparatorie, quali: 1) lo studio del modello
tridimensionale del cranio del paziente realizzato in resina partendo dai
dati TC cranici al fine di disegnare il miglior perimetro dell’area
tecale da demolire; 2) la simulazione al neuronavigatore della procedura
chirurgica implementando sia i dati TC encefalici sia i dati RM; 3)
validazione del prototipo della protesi cranica che andrà a colmare la
craniolacunia che verrà realizzata durante l’atto chirurgico. Dalla
nostra esperienza abbia tratto alcuni accorgimenti utili da implementare
nel dispositivo su misura che consentono di ottenere facilitazioni,
garanzie e migliori risultati durante la procedura chirurgica di
inserimento della protesi. Fra questi l’applicazione delle tecniche
“puzzle” (perimetro protesico con introflessioni ed estroflessioni) e
ad “S italica” (profili ondulati a livello della giustapposizione fra
due protesi) durante la fase di progettazione della protesi. Va infine
tenuto presente che potrebbe non trovare più giustificazione, e quindi
portare anche una implicazione medico-legale, il non fornire al Paziente,
al consenso informato, notizie su tali potenzialità e standard
procedurali.
PAROLE
CHIAVE: Demolizione cranica, Cranioplastica, Idrossiapatite porosa,
Procedura. |
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